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L’assurance soins de santé

L’assurance maladie-invalidité couvre trois risques différents:

  • les soins de santé;
  • l’incapacité de travail;
  • le congé de maternité.

Organisation administrative de l’AMI

Comme dans les autres secteurs de la sécurité sociale, on retrouve une structure à deux niveaux: un organisme de gestion du secteur: l’INAMI, et des organismes directement en contact avec les assurés dispensant les prestations que l’on appelle organismes assureurs.

Il s’agit de la CAAMI (caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité) et des mutuelles.

Ces mutuelles se regroupent en 5 fédérations qui représentent les diverses tendances de la société belge:

  • L’Alliance nationale des mutualités chrétiennes;
  • L’Union nationale des Fédérations mutualistes neutres;
  • L’Union nationale des mutualités socialistes;
  • L’Union nationale des mutualités libérales;
  • L’Union nationale des mutualités professionnelles et libres

Qui a droit à l’assurance soins de santé?

L’assurance soins de santé tente de couvrir l’ensemble de la population. Dans ce secteur, il n’y a plus de distinction entre les travailleurs salariés et les indépendants.

On distingue deux catégories d’ayants droit: les titulaires et les personnes à charge.

Les titulaires

Ils ont un droit personnel parce qu’ils ont versé des cotisations pour l’assurance soins de santé soit prélevées sur leur salaire, soit payées directement.

Sont concernés:

  • les travailleurs (salariés, indépendants et fonctionnaires);
  • les travailleurs assimilés qui perçoivent une indemnité dans le cadre de la sécurité sociale. Ex: les chômeurs, les pensionnés...;
  • les handicapés reconnus par l’INAMI, par le Ministère des Affaires sociales ou percevant des allocations familiales majorées d’ handicapé; les étudiants de plus de 25 ans;
  • les résidents: on entend toutes les personnes qui n’entrent pas dans les autres catégories et qui ne peuvent prétendre à un autre régime de soins de santé belge ou étranger. Les résidents doivent payer une cotisation personnelle variable selon le montant de leurs de revenustip.

Les personnes à charge

Elles ont un droit dérivé qui découle du lien familial avec un titulaire. Il s’agit:

  • du conjoint y compris le conjoint séparé si celui-ci a un enfant à charge ou reçoit une pension alimentaire;
  • de la personne cohabitante;
  • des enfants jusqu’à l’âge de 25 ans à charge du titulaire ou de son conjoint;
  • des ascendants du titulaire ou de son conjoint, résidant avec lui ou résidant dans une maison de repos ou en hôpital.

La personne à charge ne peut avoir des revenus supérieurs à 2.388,34€/trim. (au 1er semestre 2016)tip

Quelles sont les prestations octroyées?

Remboursement des prestations reprises dans la nomenclature des soins

L’assurance soins de santé prévoit des interventions dans le coût des soins de santé préventifs et curatifs. Ces soins sont énumérés dans une liste appelée nomenclature qui définit également quelles sont les conditions auxquelles les prestations de santé doivent répondre pour pouvoir faire l’objet d’un remboursement (qualification du prestataire de soins, durée des prestations, fréquences,...).

Cette intervention est partielle. Une part du coût reste à charge du patient, c’est ce qu’on appelle le ticket modérateur.

D’autre part, cette intervention ne s’effectue pas sur base des honoraires effectivement payés mais sur base de montants définis par les conventions entre mutuelles et organisations professionnelles du corps médical et paramédical. Les prestataires de soins qui ont accepté l’accord ou la convention s’engagent à respecter ces montants. Les autres, non conventionnés fixent librement leurs honoraires. Les patients qui font appel à des prestataires de soins non conventionnés pourront également recevoir une intervention de l’AMI mais cette intervention sera fondée sur les montants établis dans les conventions.

L’intervention majoréetip

Certaines catégories de personnes bénéficient d’un régime préférentiel qui prévoit des taux de remboursement plus importants.

On distingue deux catégories de bénéficiaires du BIM :

  • Les personnes bénéficiant d’un droit automatique :
    bénéficiaires du Revenu d’intégration sociale de l’aide sociale, de la GRAPA (garantie de revenu aux personnes âgées), d’une allocation pour handicapé ou d’allocations familiales majorées d’handicapé, orphelins de père et de mère; MENA (mineurs étrangers non accompagnés)
    Il s’agit de personnes dont les revenus ont déjà fait l’objet d’un contrôle par un autre organisme officiel.
  • Les personnes bénéficiant d’un droit après contrôle de leurs revenus :
    On distingue alors deux situations :
    • Les personnes veuves, invalides, pensionnées, les chômeurs complets de plus d’un an, les familles monoparentales Dans ces cas, l’organisme assureur demandera de démontrer que les revenus actuels du ménage sont inférieurs à 17.649,88€/an augmentés de 3.267,47€ par personne à charge (au 1/1/2016)
    • Les personnes qui ne correspondent pas à ces situations peuvent bénéficier de l’intervention majorée si elles prouvent qu’au cours de l’année civile qui précède, elles ont perçu des revenus inférieurs à 17.175,01 augmentés de 3.179,56€ par personne à charge (au 1/1/2016)

Le tiers payant

Il existe deux modes d’intervention: soit le patient paye l’entièreté de la prestation et est remboursé ensuite par la mutuelle, soit il ne paie que le ticket modérateur et la mutuelle paye directement la différence au prestataire de soins, c’est le système du tiers payant.

Le tiers payant est d’application en cas d’hospitalisation et dans la prise en charge des frais pharmaceutiques.

Pour les autres prestations (consultation, soins dentaires aux adultes, visites,....), l’application du tiers payant est limitée: Certaines institutions ont la possibilité de pratiquer le tiers payant pour tous les patients: plannings familiaux, centres de santé mentale, centres actifs en matière de toxicomanie,... Certains patients, en raison de leur situation sociale, peuvent se voir appliquer le tiers payant: les BIM ou les chômeurs complets indemnisés depuis plus de 6 mois, isolés ou chefs de ménages,...ainsi que les patients atteints de maladies chroniques.

Le médecin généraliste conventionné pratique le tiers payant pour toutes les consultations au cabinet lorsque le patient est BIM.

Le maf ou maximum à facturer

Pour s’assurer que les frais de santé à charge d’une famille ne dépassent pas un certain seuil, a été mis en place le "Maximum à facturer": Un plafond maximum de dépenses de santé (sommes de tickets modérateurs) est fixé pour chaque catégorie de ménage selon le statut social et le niveau de revenu.

BÉNÉFICIAIRES MONTANT MAXIMUM DU TICKET
MODÉRATEUR
À CHARGE DU PATIENT
Limites de revenus MAF - 2016 Plafonds
Jusque 17.879,74 EUR 450 EUR
Entre 17.879,75 – 27.486,76 EUR 650 EUR
Entre 27.486,77 – 37.093,81 EUR 1.000 EUR
Entre 37.093,82 – 46.300,54 EUR 1.400 EUR
A partir de 46.300,55 EUR 1.800 EUR

(au 01/01/2016)

Ces différents plafonds de frais de soins sont diminués de 100 € par ménage si un membre du ménage a supporté individuellement 450 € de tickets modérateurs durant les 2 années calendriers précédentes. Cet avantage est également accordé aux personnes bénéficiant du forfait maladies chroniques ainsi qu’aux personnes qui ont dû assumer plus de 300 € de dépenses de santé par trimestre pendant 8 trimestres (ticket modérateur + part remboursée) et aux personnes atteintes d’une maladie rare ou orpheline.

un stéthoscope et médicaments

Mesures en faveur des malades chroniques

Les personnes atteintes d’une maladie chronique peuvent obtenir une allocation forfaitaire qui varie en fonction du degré de dépendance. (soit 300,11 €, 450,18 € ou 600,23 €.) (au 1/1/2016).

Elles doivent prouver que durant deux années consécutives, elles ont pris à leur charge + de 365€ de ticket modérateur pour les BIM (450 € pour les autres).

Pour en bénéficier, il faut en outre dans le courant de l'année concernée, se trouver dans une des situations de dépendance.

D'autre part, les personnes atteintes d'incontinence, peuvent également recevoir une intervention forfaitaire particulière.

Enfin, les patients en soins palliatifs bénéficient également de mesures particulières dont notamment le remboursement intégral des prestations d’un médecin généraliste, le remboursement intégral des soins infirmiers et de kiné ainsi qu’une allocation forfaitaire de 647,16€, renouvelable une fois.

Les soins exceptionnels et le fonds spécial de solidarité

Le fonds spécial de solidarité est un filet de protection supplémentaire qui permet à des patients qui se trouvent dans des conditions médicales particulières, de continuer à se soigner lorsque les prestations médicales requises ne sont pas prises en charge par l’AMI.

Le fonds intervient donc dans les cas suivants:

  • maladie rare (qui touche 1 personne/2000);
  • indication rare (ex: une chimiothérapie pour une autre maladie que le cancer);
  • technique médicale innovante qui apporte un progrès effectif (un nouveau type de matériel;
  • coûts supplémentaires liés au traitement médical des enfants de moins de 19 ans atteints de maladies chroniques (dialyse, cancer,…). Par coûts supplémentaires, on entend les coûts supérieurs à 650€/an qui n’ont pas été pris en charge par l’assurance soins de santé; soins de santé à l’étranger (ainsi que les frais de voyage et les frais de séjour pour le bénéficiaire et les personnes qui l’accompagnent).

Il doit s’agir de soins onéreux, traitant une affection rare portant atteinte aux fonctions vitales ou fortement invalidante. Ces soins ont un caractère absolu (pas d’autre alternative) et une valeur scientifique reconnue. Ils doivent avoir dépassé le stade expérimental. Ils doivent être prescrits par un médecin spécialiste dans le traitement de l’affection en question.

Une demande spéciale devra être introduite auprès du médecin-conseil de la mutuelle. Le médecin-conseil soumet ensuite le dossier à la direction médicale de la mutuelle puis au Collège des médecins-directeurs institué par l’INAMI. S’il y a accord, l’intervention est prise en charge par le Fonds spécial de solidarité.

L’assurance incapacité de travail

L’assurance incapacité de travail distingue deux moments: l’incapacité de travail primaire qui correspond à la première année d’incapacité et l’invalidité qui survient après un an.

Qui a droit?

Contrairement à l’assurance soins de santé, il n’y a pas de droit dérivé dans le secteur incapacité de travail. Les personnes à charge ne peuvent bénéficier de cette assurance qui ne concerne donc que les travailleurs salariés et indépendants et les chômeurs indemnisés. Pour pouvoir bénéficier de cette assurance, il faut être affilié à une mutuelle et accomplir un stage de 6 mois (durant lesquels on paye des cotisations sans pouvoir obtenir de prestations).

Certaines catégories de titulaires sont dispensées de stage (les étudiants qui ont terminé leurs études, les anciens détenus, etc…).

Certaines catégories bénéficient d’un stage plus court (les femmes rentrantestip, les indépendants devenant salariés…)

À quelles conditions peut-on être indemnisé?

Il faut être reconnu incapable de travailler:

  • avoir cessé toute activité;
  • A la suite de troubles ou lésions fonctionnels;
  • Ces troubles et lésions fonctionnelles doivent diminuer la capacité de gain de 66%.

Il faut déclarer l’incapacité

Il faut déclarer l’incapacité de travail auprès de l’organisme assureur dans les deux jours calendrier. Cependant les travailleurs bénéficiant d’un salaire garantitip disposent d’un délai plus long: l’ouvrier doit avertir la mutuelle de son incapacité dans les 14 jours, l’employé a 28 jours. Si ce délai n’est pas respecté, les indemnités d’incapacité de travail seront réduites de 10% entre le premier jour indemnisable et la date de réception du certificat.

La déclaration se fait au moyen d’un certificat d’incapacité de travail complété par un médecin.

Pendant la période d’incapacité primaire, l’état d’incapacité sera vérifié par le médecin-conseil de la mutuelle qui examinera le patient. L’invalidité est vérifiée par le Conseil médical de l’invalidité de l’INAMI sur base d’un rapport du médecin-conseil de la mutuelle.

Quelles sont les indemnités octroyées?

L’indemnité représente un pourcentage du salaire brut journalier. Elle est de maximum de 75,89€/jour (au 01/02/12). Elle est payée pour tous les jours ouvrables de la semaine, le samedi compris.

  Titulaire ayant
des personnes
à charge
Isolé Cohabitant
Première année
Incapacité primaire
60% 60% 60%
Ensuite
Invalidité
65% 55% 40%

 

Remarque Remarque; pour interrompre la période d’incapacité primaire, il faut une reprise de travail d’au moins 14 jours. Pour revenir à l’incapacité primaire, alors qu’on est en période d’invalidité, il faut une reprise de travail d’au moins trois mois.

L’assurance incapacité de travail des travailleurs indépendants

Le travailleur indépendant dispose également du droit à des indemnités d’incapacité de travail. Lui aussi, n’ouvre ce droit qu’après un stage de 6 mois.

L’état d’incapacité de travail est reconnu lorsque le titulaire, en raison de lésions ou de troubles fonctionnels, a dû mettre fin à l’activité d’indépendant qu’il assumait avant le début de l’incapacité.

Il ne peut en outre exercer aucune autre activité professionnelle.

La déclaration d’incapacité doit être faite dans les 28 jours.

Le travailleur indépendant ne serra être indemnisé qu’après un mois d’incapacité de travail. Les indemnités sont forfaitaires.

  Après 1 mois (par jour) Après 12 mois (par jour)
    Sans mettre fin à l’activité En mettant fin à l’activité
avec charge de famille 55,07€ 55,07€ 55,07€
isolé 42,01€ 542,01€ 44,07€
cohabitant 33,8€ 33,8€ 37,79€

au 1/09/2015tip

 

L’ assurance maternité

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La protection de la femme enceinte

La femme enceinte est protégée contre le licenciement dès l'annonce de la grossesse jusqu'au mois qui suit la reprise du travail. Ce droit n'est pas absolu, l'employeur peut encore licencier sa travailleuse mais il devra fournir la preuve que ce licenciement résulte d'un motif autre que la grossesse. S'il ne fournit pas  cette preuve, l'employeur devra payer une indemnité représentant 6 mois de salaire brut.

La travailleuse enceinte (ainsi que la travailleuse qui allaite) peut être écartée de son poste de travail lorsque le travail représente un danger pour sa santé ou celle de son enfant (la travailleuse est exposée à des produits nocifs, doit porter des charges lourdes etc…). Durant cette période, elle est indemnisée par  l'assurance maladie-invalidité à raison de 78% de son salaire brut plafonné.

La travailleuse enceinte ne peut exécuter des heures supplémentaires ni un travail de nuit.

La travailleuse enceinte peut s'absenter afin de subir des examens médicaux prénataux tout en conservant  sa rémunération.

Le congé de maternitétip

Le congé de maternité de la travailleuse salariée

La femme qui accouche a droit à un congé de maternité. On distingue le congé prénatal et le congé postnatal.

Seul un accouchement et non une fausse couche peut ouvrir le droit au congé de maternité.

Le congé prénatal dure 6 semaines (8 semaines pour les naissances multiples).

Une semaine doit être prise obligatoirement avant l’accouchement sans quoi elle sera perdue. La partie du congé prénatal qui n’a pas été prise avant l’accouchement est reportée à la fin du congé postnatal.

Si la future maman est malade pendant les 6 semaines qui précèdent l’accouchement, cette incapacité de travail sera assimilée au congé prénatal. Le congé postnatal dure 9 semaines. Il est obligatoire.

Dans le cas d’une naissance multiple, la maman peut prolonger le congé postnatal de deux semaines. Elle doit en faire la demande. Lorsque la maman a été en incapacité de travail pendant toute la période de 6 semaines précédant l’accouchement, elle peut obtenir à sa demande une semaine de congé postnatal supplémentaire.

Si l’enfant doit rester hospitalisé plus de 7 jours, le congé postnatal pourra être prolongé de la durée de l’hospitalisation avec un maximum de 24 semaines. Il est possible également de fractionner les deux dernières semaines du congé prénatal reporté en prenant les jours de congé de manière échelonnée pendant une période de maximum huit semaines Cet échelonnement, dans le cadre duquel des jours de travail alternent avec des jours de congé, est déterminé par la travailleuse elle-même.

Congé de maternité de la travailleuse indépendante

Les travailleuses indépendantes ont droit à 8 semaines de congé de maternité (9 en cas de naissances multiples). L’indépendante peut soit prendre l’entièreté du congé, soit choisir de le limiter.tip

Montant des indemnités de congé de maternité

  Trente premiers jours Ensuite
Travailleuse salariée 82% du salaire journalier perdu non plafonné 75% du salaire journalier plafonné
Chômeuse allocation de chômage +19,5% du salaire perdu plafonné allocation de chômage + 15% du salaire perdu plafonné
Travailleuse indépendante indemnité forfaitaire de 449,32€ par semaine

 

Les travailleuses indépendantes bénéficient également d’une aide devant leur permettre de reprendre plus facilement la vie professionnelle après la période de repos d’accouchement. Cette aide consiste en l’octroi gratuit de 105 titres-services donnant droit aux services d’une personne pour les aider pendant 105 heures dans leurs tâches ménagères.

Le congé de paternité

À la naissance de son enfant, le père dispose de trois jours de congé payés par son employeur et de 7 jours payés par l’assurance maladie-invalidité à raison de 82% du salaire plafonné.

Ces 10 jours sont à prendre dans les 4 mois à dater de l’accouchement. Ils peuvent être pris en une ou plusieurs fois.

Si la mère décède ou est hospitalisée pendant le congé post-natal, la partie restante de ce congé peut être prise par le père s’il est lui-même titulaire et dans les conditions pour pouvoir bénéficier de l’assurance indemnité d’incapacité de travail.

Le droit au congé de paternité est étendu à tous les coparents.

Le congé d’adoption

Le père ou la mère qu’il soit salarié ou indépendant peut prendre un congé d’adoption dont la durée varie en fonction de l’âge de l’enfant adopté.

Age de l'enfant Durée du congé
- de 3 ans 6 semaines
Entre 3 et 8 ans 4 semaines
Après 8 ans /

 

Durant les 3 premiers jours de ce congé le travailleur salarié a droit à son salaire payé par l’employeur. Ensuite, il bénéficiera d’une indemnité de 82% du salaire plafonné payé par l’AMI. Les travailleurs indépendants reçoivent une indemnité forfaitaire de 449,32 € par semaine.

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